通常情況下，子宮直腸窩積液20mm是否嚴重，需要結合有無臨床癥狀來判斷。如果患者子宮直腸窩積液20mm，沒有臨床癥狀，一般來說不嚴重；如果患者子宮直腸窩積液20mm，有臨床癥狀，一般來說比較嚴重。具體內容如下：
1.不嚴重：如果患者子宮直腸窩積液20mm，沒有臨床癥狀，通常屬于生理性積液，多與經血倒流、卵巢排卵等因素相關，此時積液量較少，大多不需要通過特殊治療可以自行消失，所以這種情況一般來說不嚴重。
2.比較嚴重：如果患者子宮直腸窩積液20mm，并且出現了下腹部疼痛、腰部酸痛等臨床癥狀，通常屬于病理性積液，多與盆腔炎、異位妊娠、黃體破裂等疾病有關，這種情況一般來說比較嚴重。患者需要進一步檢查，明確具體病因后再進行治療，如果是盆腔炎導致的，患者可以在醫生的指導下使用頭孢曲松鈉、頭孢西丁鈉、甲硝唑等藥物進行治療；如果是異位妊娠導致的，患者可以選擇腹腔鏡手術、傳統手術等手術方法進行治療；如果是黃體破裂導致的，患者可以選擇腹腔鏡下黃體囊腫剝除術、腹腔鏡電凝止血術等手術方法進行治療。