孕20周大便出鮮紅的血可能是痔瘡、肛裂、先兆流產、直腸息肉、克羅恩病等因素有關，需要及時就醫進行治療。
1、痔瘡：懷孕期間，由于子宮逐漸擴大，可能會對下腔靜脈產生壓迫，從而引發痔瘡。這種狀況可能導致大便中流出鮮血，并可能伴隨著肛門附近的瘙癢和疼痛等不適癥狀。當孕婦在懷孕的第20周出現痔瘡癥狀時，可以首先采取保守的治療措施，例如局部使用馬應龍麝香痔瘡膏等，在懷孕結束后，癥狀會有明顯的緩解，如果情況需要，還可以考慮在懷孕結束后進行手術治療。
2、肛裂：這可能與懷孕后肛管壓力的增加、長時間的便秘或腹瀉、慢性感染等因素有關，可能會導致在孕20周時大便出現鮮紅色血，伴隨著疼痛、瘙癢等癥狀。對于孕婦肛裂，主要的治療方法是保守療法，可以在醫生的建議下使用高錳酸鉀溶液進行局部清潔，并配合復方角菜酸酯乳膏進行治療，同時建議飲食清淡、避免刺激，并適當增加富含膳食纖維、維生素等的水果和蔬菜的攝入，以預防便秘。
3、先兆流產：由于肛門與陰道的接近位置，孕婦在懷孕20周時大便中帶有血跡，這可能是由于陰道出血造成的，并黏附在大便表面。建議密切觀察以避免誤診。如果孕婦在懷孕20周時陰道出現鮮紅色的血，并伴隨腹痛等癥狀，這很可能與先兆流產有關。可能是由于母體疾病或染色體異常等因素引起的。建議在醫生的指導下使用保胎靈膠囊、黃體酮軟膠囊等藥物進行治療。如果病情進一步惡化，可能會導致流產，因此需要及時終止懷孕。
4、直腸息肉：直腸息肉是指直腸內壁突出的良性腫塊，可能在孕婦體內形成，給直腸帶來不適，包括腹痛和大便出血。當息肉表面的細小血管破裂時，會導致鮮紅血液混合在大便中，可以在產后采用手術切除。
5、克羅恩病：克羅恩病是一種慢性炎癥性腸道疾病，可以影響消化道的任何部分。孕婦如果已經患有克羅恩病，在懷孕期間可能會出現病情加重，引起直腸或結腸的潰瘍，導致大便出血，可以遵醫囑服用頭孢克洛分散片、頭孢克肟分散片等藥物進行治療。
在出現便血情況時，應盡快找到病因，如不對癥治療或病情發展較快，則會引發大出血甚至危及生命。孕婦必須盡快前往醫院接受檢查，以準確識別出血的具體位置，并按照醫生的建議進行適當的醫療干預。