（聲明：本文僅用于科普用途，為了保護(hù)患者隱私，以下內(nèi)容里的相關(guān)信息已進(jìn)行處理）
摘要：
27歲的王先生，因反復(fù)肛周疼痛1年余，以反復(fù)便后肛周疼痛為主要表現(xiàn)，外敷及口服藥效果不佳入院。通過(guò)血常規(guī)、感染二項(xiàng)、肛周及腔內(nèi)彩超檢查、腸道彩超、CT檢查和結(jié)腸鏡檢查確診為克羅恩病。王先生經(jīng)阿達(dá)木單抗治療后，臨床緩解，內(nèi)鏡下較前緩解 ，對(duì)治療效果甚是滿(mǎn)意。
【基本信息】性別：男，年齡：27歲
【疾病類(lèi)型】克羅恩病（A2L1B1p，活動(dòng)期，中度）
【就診醫(yī)院】南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院
【就診時(shí)間】2021年09月
【治療方案】阿達(dá)木單抗
【治療周期】藥物治療12天
【治療效果】經(jīng)藥物治療后，臨床緩解，內(nèi)鏡下較前緩解
一、初次面診
王先生在家人的陪伴下來(lái)到我的診室。經(jīng)過(guò)溝通得知，反復(fù)肛周疼痛1年余。以反復(fù)便后肛周疼痛為主要表現(xiàn)，可自行緩解，外院診斷為“肛裂”，予外敷及口服藥（具體不詳）治療后無(wú)緩解。外院腸鏡示回盲瓣潰瘍形成，考慮克羅恩病可能。外院CTE示“回盲部、回腸末端、第6組部分小腸腸壁增厚，考慮炎性改變”。
通過(guò)進(jìn)一步了解，患者平時(shí)愛(ài)抽煙，每天半包煙，愛(ài)喝酒，喜高脂飲食。門(mén)診相關(guān)檢查，血常規(guī)、感染二項(xiàng)、病毒定量、自身抗體等未見(jiàn)異常。肛周及腔內(nèi)彩超檢查：肛周管狀低回聲，考慮內(nèi)盲瘺可能。腸道彩超（炎性腸?。夯啬c末段、回盲部腸壁增厚并周?chē)窘M織水腫，血供較豐富，考慮炎癥活動(dòng)。結(jié)腸鏡檢查：回末、肛管病變性質(zhì)待定：克羅恩病?；啬┗顧z：黏膜慢性炎伴急性活動(dòng)及局部淋巴組織反應(yīng)性增生，間質(zhì)較多嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；未見(jiàn)明確潰瘍，局部見(jiàn)可疑肉芽腫。綜合各項(xiàng)檢驗(yàn)檢查，考慮患者診斷為克羅恩病、肛瘺?，F(xiàn)為患者行進(jìn)一步診治，收入我科。
二、治療經(jīng)過(guò)
入院后，王先生完善相關(guān)檢查。尿常規(guī)：尿白細(xì)胞24.60/μL，尿細(xì)菌957.80/μL；血常規(guī)、離子六項(xiàng)、肝腎功能、病毒定量、自身免疫、產(chǎn)毒型艱難梭菌等未見(jiàn)異常。肛周及腔內(nèi)彩色多普勒超聲檢查：肛周管狀低回聲，內(nèi)徑較前（2021-05-06）變小，考慮內(nèi)盲瘺可能。腸道彩超（炎性腸病）：回腸末段、回盲部腸壁稍增厚，血供不豐富，炎癥程度較前減輕；CTE小腸造影：回盲部管壁局限性增厚，伴異常強(qiáng)化，考慮炎性改變，克羅恩病可能性大。電子結(jié)腸鏡檢查：克羅恩?。ɑ啬c）(A2L1B1P)。故予以阿達(dá)木單抗治療后，肛周疼痛緩解，內(nèi)盲瘺較前縮小，繼續(xù)予以阿達(dá)木單抗（q2w）治療；建議下次注射阿達(dá)木單抗前2天檢測(cè)阿達(dá)木三項(xiàng)，根據(jù)結(jié)果門(mén)診調(diào)整方案。
三、治療效果
王先生經(jīng)藥物治療后，臨床緩解；肛周及腔內(nèi)彩超提示內(nèi)盲瘺較前縮??；內(nèi)鏡下較前緩解。叮囑他保持大便規(guī)律通暢，避免用力排便。如果大便干燥或排便困難，可以使用軟化大便的藥物，比如乳果糖、甘露醇等。此次患者也對(duì)克羅恩病有了更充分的了解，認(rèn)識(shí)到預(yù)防和及時(shí)治療的重要性，在6個(gè)月內(nèi)的幾次隨訪(fǎng)中，表示病情控制穩(wěn)定，對(duì)治療效果十分滿(mǎn)意。
治療費(fèi)用包括：檢查費(fèi)8500元；住院費(fèi)16000元；其他費(fèi)用300元。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例80%。
四、注意事項(xiàng)
1.每3~6月到醫(yī)院復(fù)查1次，復(fù)查時(shí)主要檢查大便常規(guī)、腸道炎性彩超、CTE、腸鏡等項(xiàng)目。
2.病情得到控制后，可以增加高蛋白食物的攝入，比如瘦肉、豆制品等；這時(shí)候仍然要避免高脂、辛辣刺激食物，比如油炸食品、肥肉、辣椒、大蒜、酒精等。
3.患者家屬應(yīng)對(duì)此病有初步認(rèn)知，提醒幫助患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查，督促患者保持良好的生活習(xí)慣。關(guān)注患者心理健康，安撫和鼓勵(lì)患者。日常家庭飲食應(yīng)注意合理營(yíng)養(yǎng)，葷素搭配，注重蛋白質(zhì)和維生素的補(bǔ)充。
4.不要憋尿，保持大便規(guī)律通暢，避免用力排便。如果大便干燥或排便困難，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用軟化大便的藥物，比如乳果糖、甘露醇等。
五、個(gè)人感悟
克羅恩病是一種常見(jiàn)于回腸末端、 反復(fù)發(fā)作的慢性胃腸道炎癥性疾病，與潰瘍性結(jié)腸炎一起構(gòu)成了炎癥性腸病的疾病譜。對(duì)于克羅恩病伴瘺形成患者，抗TNF-a單抗（類(lèi)克、阿達(dá)木單抗）可作為一線(xiàn)治療。
本文的主人公王先生，因反復(fù)肛周疼痛1年余，以反復(fù)便后肛周疼痛為主要表現(xiàn)，外敷及口服藥效果不佳來(lái)醫(yī)院就診，在門(mén)診積極配合醫(yī)生，經(jīng)過(guò)一系列臨床檢查和醫(yī)生判斷，診斷為克羅恩病。經(jīng)藥物治療后臨床緩解，內(nèi)鏡下較前緩解 ，同時(shí)囑咐患者每隔2周規(guī)律行阿達(dá)木單抗治療，定期監(jiān)測(cè)藥物血清濃度及抗阿達(dá)木抗體滴度。